Tvangsbruk kan innebære belastninger for både pasienter og helsepersonell. Nye tiltak internasjonalt har vist seg svært effektive for å redusere bruken av tvang. Nå prøver vi dem ut i Norge.
Tekst: Unn Elisabeth Hammervold – stipendiat/deltaker i Norsk Sykepleierforbunds arbeidsgruppe/Psykisk helse og tvang. Foto: Unsplash.com.
Bruk av tvang innen psykisk helsevern er alvorlig selv om noen pasienter opplever at tvang har vært nødvendig og til hjelp. Andre beskriver imidlertid tvang som krenkende fordi den bidrar til tilleggs-belastninger, der retraumatisering trer fram som særlig alvorlig. Helsepersonell beskriver også at tvang er krevende og vanskelig. De kan oppleve ubehag og stress når de vurderer at dette er siste utvei. Det er derfor i alles interesse å utvikle ny kunnskap.
Tall fra Vestlandet viser at det er stor forskjell mellom ulike institusjoner. Det er viktig å merke seg at vi i Norge fremdeles ikke har dokumentasjonssystem som gir direkte mulighet for sammenlikning av tvangs- tall. Her kan vi lære av Finland. Det er imidlertid ingen tvil om at hele den psykiske helsetjenesten har utfordringer når det gjelder å utvikle arbeidsformer som kan bidra til å redusere tvangsbruk. Her er vi ikke flinke nok.
Både nasjonale og internasjonale behandlingsmiljø kan faktisk vise til gode resultater i arbeidet med å forebygge og redusere tvang. Men gode resultater krever mer enn enkeltstående grep. Behandlings- enheter som har lyktes med å redusere tvang har gjerne iverksatt et helhetlig endringsarbeid. Omlegging til recoveryorientert praksis og/eller traumebevisst behandling ser ut til å gi særlig gode resultater.
Dette er ikke nødvendigvis økonomisk kostbart. Amerikanske sykehus kan vise til stor grad av tvangsreduksjon uten at dette har medført økt skade på pasienter eller helsepersonell. Flere av tiltakene er også kjent og benyttet i Norge, blant annet i «Gjennombruddsprosjektet» (2002) og «BAT 2» (Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus) 2008. Her lyktes man med å redusere ulike former for tvang, men reduksjonen varte nødvendigvis ikke over tid.
Det kan synes som om de amerikanske fag- utviklingsprosjektene har benyttet tiltak på en mer målrettet og systematisk måte. Bruk av tvang har nær sammenheng med behandlingstenkning og behandlingstilbud. Derfor kreves det at man ser på tjenestens behandlingsfilosofi, utforming og innhold. Her forutsettes reell brukermedvirkning gjennom hele prosessen. Videre vil ledelsens ambisjoner om tvangsreduksjon og målrettet og strategisk innsats over tid vil være helt avgjørende for å lykkes.
Vi kan skille mellom tre nivåer av forebygging:
Primærforebygging handler om tilrettelegging av avdelingene der pasientene er innlagt. Det miljø- terapeutiske arbeidet forutsetter hensiktsmessige fysiske rammer, tilstrekkelig antall kompetent personell, god nok plass og hyggelig interiør. Vi har lenge visst at atmosfæren i avdelingen er en viktig enkeltfaktor for god behandling i psykiatriske sykehus.
De fysiske rammene er viktige, men også de ansattes holdninger og syn på hva som er god helsehjelp for mennesker med psykiske lidelser er avgjørende. Særlig viktig er det at man som pasient blir møtt med respekt, anerkjennelse og god omsorg når man er innlagt og er på sitt mest sårbare. Husregler er vanlig, og de er ment å hjelpe pasientene til å orientere seg i miljøet. Eksempler er tilgang til vaskemaskin og TV, regler for røyking og hva man får lov til å snakke om i stua. Dersom husreglene blir for rigide, kan det bidra til konfrontasjoner, som i neste omgang kan ende opp med tvangsmidler. Det anbefales derfor kritisk å vurdere disse reglene som ett viktig tiltak for å redusere bruk av tvang.
Sekundærforebygging innebærer at ansatte gis kunnskap om forebygging av aggresjon og håndtering av slike situasjoner om de skulle oppstå. Det ser imidlertid ut til at slike program er mest effektive når fagfolk og tidligere pasienter samarbeider om opplæringen. Da bidrar brukerperspektivet til at fag- folkene kan se slike situasjoner med andre «briller».
Tertiærforebygging er tiltak etter at tvang er benyttet. Først må en gjenopprette ro og trygghet både for den berørte pasienten og medpasienter . Videre har helsepersonellet en evalueringssamtale, både for følelsesmessig avlastning og for systematisk å evaluere for å lære av det som har skjedd. En dansk-norsk studie viser at bruk av belteseng ble redusert med vel 60% etter at slik systematisk evaluering ble innført.
I samfunnet forøvrig er det vanlig at man har syste- matisk gjennomgang av uønskede hendelser med alle berørte i etterkant. Innen psykisk helsevern er dette i liten grad satt i system. Helse Bergen har imidlertid utarbeidet gode retningslinjer for tvangsmiddelbruk(1). Systematisk evalueringssamtale mellom pasient og helsepersonell skal finne sted når pasienten er klar. Et viktig punkt vil være pasientens ønsker dersom en liknende situasjon skulle oppstå: Hva opplevdes som god hjelp og hva kan gjøres annerledes ved neste korsvei? Bare en håndfull institusjoner i Norge har inntil nå innført slik systematisk evaluering.
Det finnes mange muligheter som kan være aktuelle for å få ned bruken av tvang. I tillegg til de mer generelle virkemidlene, kan ettersamtaler, som også etterspørres av brukere, vise seg av betydning. I eget doktorgradsarbeid undersøker jeg nettopp pasienters og helsepersonells erfaringer med slike tiltak. Håpet er at jeg kan bidra med ny kunnskap inn i fagfeltet, og at dette kan være til hjelp i arbeidet med å utvikle et bedre psykisk helsevern.
1 . http://www .helsebiblioteket .no/microsite/fagprosedyrer/ fagprosedyrer/mekaniske-tvangsmidler-bruk-i-psykisk-helsevern .